Testindicaties:

Bij deze test wordt INR (‘International Normalised Ratio’) in het bloed bepaald.

De arts zal een INR bepaling uitvoeren om de werking van de bloedstolling (coagulatie) in het lichaam te onderzoeken, bvb. in geval van patiënten met een overmatige bloedingsneiging. Een voorbeeld van een belangrijke situatie waarin de arts deze info wil te weten komen, is in het kader van een heelkundige ingreep (preoperatief onderzoek). Ook bij (ernstige) leverziekten is het nuttig om de PT te bepalen i.k.v. de leverfunctie, aangezien de lever instaat voor synthese van de meeste stollingsfactoren (F I = fibrinogeen, F II = trombine, V, VII, IX, X, XI).

Een andere belangrijke indicatie voor INR bepaling is de periodieke evaluatie van therapie met bloedverdunners (anticoagulantia, type vitamine K antagonisten = coumarines bvb. Marevan ®, Marcoumar ®, Sintrom ®). Voor het starten van zulke medicatie is het ook belangrijk om een uitgangswaarde te hebben. Orale anticoagulantia inhiberen de vorming van bloedstolsels in het lichaam en kunnen geïndiceerd zijn bij patiënten met een verhoogde kans op trombosevorming. Het is echter noodzakelijk om op regelmatige basis de PT/INR te controleren, aangezien een exacte en juiste dosering van deze medicatie obligaat is. Een onderdosering of overdosering van antistollingsmedicatie kan namelijk leiden tot respectievelijk bloedingen en ontstaan van trombosen. De werking van orale anticoagulantia wordt eveneens zeer sterk beïnvloed door gebruik van sommige medicatie, voedingsproducten, ziektetoestanden etc.

Vaak zal de arts een INR-bepaling combineren met een grondige anamnese, alsook met andere merkers voor de bloedstolling, zoals het aantal bloedplaatjes, de protrombinetijd (PT; hiervan is de INR afgeleid) en de aPTT.

(Patho-)fysiologie:

De INR is een gestandaardiseerde internationale maat voor de protrombinetijd (PT) en is tevens een belangrijke term in de bloedstolling. De INR is de verhouding van de PT van de patiënt ten opzichte van de (referentie) PT van normaal plasma, met een correctie voor de gevoeligheid van het gebruikte reagens na ijking op een WHO-standaard (cfr. ISI-waarde).

Bloedstolling is een uitermate complex proces, waarin trombocyten (bloedplaatjes) en stollingsfactoren centraal staan. Er treden opeenvolgende reacties plaats tussen verschillende stollingsfactoren, om op die manier tot het finaal resultaat van een stabiele bloedklonter (‘fibrineklonter’) te komen. De protrombinetijd is de tijd die nodig is om het bloed in vitro te laten stollen tot een fibrinestolsel, na activatie van de stollingscascade d.m.v. toevoeging van calcium, fosfolipiden en weefselfactor (tromboplastine; als stollingsactivator) aan het bloedbuisje met citraatplasma. De fosfolipiden werken als een substraatoppervlak voor de reactie. Het tromboplastine anderzijds zorgt ervoor dat stollingsfactor VII geactiveerd wordt tot FVIIa, dewelke op zijn beurt de extrinsieke stollingsroute activeert. Het bloed van de patiënt wordt bovendien afgenomen in een citraatbuisje, wat maakt dat het aanwezige calcium (in vivo aanwezig) wordt gebonden aan de zwakke chelator citraat, waardoor vroegtijdige activeren van de stollingscascade wordt geïnhibeerd. In het labo wordt na centrifugatie opnieuw calcium toegevoegd aan het citraatplasma, waardoor op een gecontroleerde manier de stollingscascade, uitmondend in een fibrinestolsel, wordt gestart.

De INR, een afgeleide waarde van de PT, is een maat voor de werking van de stollingsfactoren uit de extrinsieke en de gemeenschappelijke stollingsroute en is bijgevolg gevoelig aan stollingsfactor V, VII, X, II (protrombine), I (fibrinogeen). Vitamine K is noodzakelijk als co-factor voor de aanmaak van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren, zijnde factor II, VII, IX en X, t.h.v. de lever. De lever staat aldus in voor de synthese van bijna alle stollingsfactoren (fibrinogeen=FI, trombine=FII, V, VII, IX, X, XI).

Aangezien de referentiewaarde van de PT sterk verschilt tussen laboratoria en het op die manier moeilijk is om waarden tussen verschillende laboratoria te vergelijken, werd een afgeleide gestandaardiseerde waarde van de PT, zijnde de INR (‘Internationalised Normalised Ratio’), geïntroduceerd. Op die manier is het mogelijk om PT-waarden van verschillende patiënten uit verschillende laboratoria met elkaar te vergelijken.

Verhoogde waarden vindt men bij verminderde synthese van stollingsfactoren (leverinsufficiëntie, na behandeling met perorale anticoagulantia).

1e intensiteitsgroep: streefwaarde INR 3.0, streefgebied INR 2.5-3.5

Indicaties – atriumfibrilleren.

- primaire en secundaire preventie diep veneuze trombo-embolie

- primaire preventie veneuze trombo-embolie bij orthopedische patiënten (poliklinisch)

- recidiverende veneuze trombo-embolie niet opgetreden onder antistolling 

- cerebrovasculaire insufficiëntie

- biologische hartklepprothese,  mechanische aortaklepprothese

2e intensiteitsgroep: streefwaarde INR 3.5, streefgebied INR 3.0-4.0

Indicaties - primaire en secundaire preventie arteriële trombo-embolie

recidiverende veneuze trombo-embolie optredend onder antistollingsbehandeling op 1e intensiteitsniveau

- mechanische mitralisklepprothese

Betekenis van het resultaat:

De INR waarde geeft een idee over hoeveel keer langzamer het bloed van de patiënt stolt ten opzichte van een referentiepatiënt die niet onder therapie met bloedverdunners staat. De klassieke INR-streefwaarde voor een patiënt onder antistollingstherapie bedraagt doorgaans 2.5 à 3 (diepe veneuze trombose, longembool, moderne kunstkleppen, voorkamerfibrillatie), afhankelijk van de indicatie voor de bloedverdunners. Bij patiënten met een sterk verhoogd risico op trombosevorming (bvb. oudere hartkunstkleppen, antifosfolipidensyndroom) wordt een hogere INR van 3 à 4 nagestreefd.  

Verkorting van de INR:

• Geen klinische betekenis 

Verlenging van de INR (‘te langzame bloedstolling’): Verhoogde bloedingsneiging

• Aangeboren of verworven tekort aan stollingsfactoren uit de extrinsieke stollingsroute (bvb. meestal factor VII)
• Leveraandoening (verminderde aanmaak stollingsfactoren)
• Tekort aan vitamine K (verminderde aanmaak van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren), bvb. ten gevolge van:

·         Verminderde inname via de voeding

·         Malabsorptie (verminderde opname via het spijsverteringssysteem) van vetten

·         Langdurige gebruik van breedspectrum antibiotica

• Gebruik van hoge dosis heparine medicatie
• Gebruik van antistollingsmedicatie (coumarines, DOAC’s)
• Bepaalde types van het antifosfolipidensyndroom bvb. lupus anticoagulans (meestal è verhoogde bloedingsneiging i.p.v. tromboseneiging)
• Diffuse intravasculaire stolling, met verbruik van stollingsfactoren, bvb. ten gevolge van:

•                sepsis
•          aanwezigheid van maligniteit
•          trauma
•          complicaties tijdens de zwangerschap
•          intravasculaire hemolyse

• Nieraandoening bvb. nefrotisch syndroom (toegenomen verlies van stollingsfactoren via de nier)

Aandachtspunten: