Ziekte van Lyme, een update

Recent publiceerde de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC), in samenspraak met de Belgische Vereniging voor Infectiologie enKlinische Microbiologie, een document over de ziekte van Lyme (syn. Lyme-borreliose of kortweg borreliose), gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke onderbouwing.
Serologische en klinische opvolging geven aan dat het aantal gevallen van ziekte van Lyme de laatste 10 jaar tamelijk stabiel is gebleven. Primaire preventie door het vermijden van tekenbeten is de beste profylaxe; slechts in uitzonderlijke gevallen zijn antibiotica nuttig in de profylaxe.
Bij klinische manifestaties van ziekte van Lyme zijn antibioticasteeds aangewezen. Voor de diagnosestelling is de klinische en epidemiologische context essentieel, vooral in de vroegtijdige vormen van de ziekte. Voor de diagnose van laattijdige vormen van ziekte van Lyme zijn, naast de klinische manifestaties, serologie en analyse van het cerebrospinale vocht (i.v.m. neuroborreliose) bepalend.

 

1. Transmissie en epidemiologie

Borrelia burgdorferi, de spirocheet verantwoordelijk voor de ziekte van Lyme, wordt overgedragen op de mens door de beet van een geïnfecteerde teek. Het risico van besmetting met Borrelia burgdorferi na een tekenbeet wordt beïnvloed door verschillende factoren: de duur van de aanwezigheid van de teek op de huid van de gastheer (minstens 12 à 24 uur), de densiteit van de teken in de streek waar men woont, de aanwezigheid van Borrelia bij de teken (gemiddeld 13,7% in Europa, maar met grote variatie en in sommige gebieden boven 20 à 30%), het klimaat, het type vegetatie alsook het gedrag van de gastheer (buitenactiviteiten).

Van mei tot oktober is het risico op tekenbeten en op besmetting in België het grootst. Lyme-borreliose komt in België vooral voor bij inwoners uit de regio van Leuven, de Kempen en de Ardennen, streken waar ook de meeste teken zijn.  Serologische en klinische opvolging geven aan dat het aantal gevallen van ziekte van Lyme de laatste 10 jaar tamelijk stabiel is gebleven.

2. Preventie en medicamenteuze profylaxe

  • Bij buitenactiviteiten, meer bepaald tijdens de risicoperiode, kan men best tekenbeten vermijden door bedekkende kledij te dragen (lange broek, kousen, lange mouwen,…), en op de onbedekte huid, met uitzondering van het gezicht en de handen, om de 2 à 3 uur een insectenwerend middel op basis van DEET 20-50% aan te brengen. Voor zwangere vrouwen en kinderen mag de concentratie maximum 30% bedragen, en wordt de DEET best afgewassen wanneer bescherming niet langer nodig is. Voor risicoberoepen wordt aangeraden permethrine aan te brengen op de werkkledij. Na een buitenactiviteit moet men nagaan of er teken aanwezig zijn op het lichaam, en deze zo snel mogelijk verwijderen met de geschikte techniek (tekentang,-vork,-lasso; geen ether of epileerpincet).
  • Na een tekenbeet opgelopen in België, wordt geen antibioticaprofylaxe aangeraden. De éénmalige toediening van 200 mg doxycycline binnen de 72 uur na de tekenbeet verlaagt het risico van klinische manifestaties wel (van 3,2 naar 0,4%), maar dit voordeel is er enkel indien volgende drie voorwaarden samen aanwezig zijn: (1) indien bij meer dan 20% van de teken Borrelia spp. aanwezig is; in België zijn gemiddeld maar 12% (spreiding, 2,8% tot 21,6%) van de teken besmet met Borrelia spp., (2) indien de teek pas na 24 uur of later verwijderd werd, en (3) indien de teek zich in het nymfale stadium bevindt.
  • Het is daarentegen wel aangewezen om bij een gedocumenteerde of vermoedelijke tekenbeet een klinische opvolging te verzekeren gedurende 30 dagen om het optreden van klinische manifestaties van ziekte van Lyme uit te sluiten. Na een tekenbeet is er, als er geen symptomen van ziekte van Lyme zijn, geen plaats voor een serologische opvolging.

3. Kliniek, diagnose en behandeling

  • Meer dan de helft van de patiënten met klinische symptomen van ziekte van Lyme herinnert zich geen tekenbeet. Men zal voor de diagnostiek dus rekening moeten houden met de mogelijkheid van een tekenbeet (activiteiten buitenshuis, bezochte gebieden,…).
  • Heel wat personen die zijn blootgesteld aan Borrelia zullen nooit symptomen ontwikkelen, maar wel specifieke antistoffen (IgG) vormen. Dit kan in bepaalde regio’s en bij bepaalde groepen (boswachters, werk of hobby’s in de natuur) oplopen tot 50% van de personen. Een positieve serologie zonder karakteristieke symptomen wijst dus niet op een actieve infectie.
  • De serologie kan jarenlang positief blijven, ook in geval antibiotica werden gegeven. Voor de mate van daling van de titer na behandeling is er voor een individueel geval geen duidelijke relatie met het klinisch succes van de therapie; het opvolgen van de titer is dan ook niet zinvol.
  • De klinische en epidemiologische context is essentieel bij de diagnostiek in de vroegtijdige vormen van ziekte van Lyme. In de laattijdige vormen heeft ook serologie een belangrijke plaats.
  • Om neuroborreliose te bevestigen, moet men aantonen dat er intrathecale synthese is van antistoffen; daarvoor is een lumbaalpunctie noodzakelijk.
  • De IgG-antistoffen hebben geen beschermend effect en kunnen een nieuwe infectie dus niet tegengaan.
  • Alle klinische manifestaties van ziekte van Lyme moeten gericht behandeld worden met antibiotica. Voor Borrelia spp. is er tot op heden nog geen antibioticaresistentie gerapporteerd. Indien een correcte antibiotherapie niet leidt tot een (complete) genezing, moet men de diagnose in vraag stellen. Het is niet aangewezen de duur van de behandeling te verlengen of antibiotica te combineren, aangezien het nut daarvan niet werd aangetoond.

 

3.1. Reacties op een tekenbeet

Zoals elke insectenbeet kan een tekenbeet binnen de twee dagen een lokale, meestal jeukende erythemateuze reactie geven: dit is geen symptoom van ziekte van Lyme. Bacteriële surinfectie van dit letsel kan optreden.

De diagnostiek van de vroege gelokaliseerde vormen van de ziekte van Lyme is gebaseerd op kliniek en epidemiologie. De serologie zal dikwijls nog negatief zal zijn. De behandeling van vroege gelokaliseerde vormen van ziekte van Lyme wordt samengevat in Tabel 1.

Erythema migrans is in onze streken de frequentste vorm van Lyme-borreliose (77 à 85% van ziekte van Lyme met klinische tekens). Dit erythemateuze huidletsel, al dan niet met een centrale opklaring, verschijnt binnen de 3 tot 30 dagen (gewoonlijk 7 tot 14 dagen) na de tekenbeet, en breidt zich progressief uit van 5 cm tot soms meer dan 30 cm diameter. Het huidletsel bevindt zich vaak in een huidplooi (okselholte, knieholte, lies, perineum), op de rug of op de billen, en vooral bij kinderen ook op het hoofd (nek, hoofdhuid, achter het oor). Het letsel is vaak asymptomatisch, maar gaat soms gepaard met lokale pijn, branderig gevoel of jeuk. In 10 à 30% van de gevallen zijn er ook algemene symptomen (spierpijn, gewrichtspijn, milde koorts, vermoeidheid, gezwollen lymfeklieren). Zelfs zonder behandeling verdwijnen de letsels meestal binnen de maand, maar antibiotica kunnen de genezing versnellen, en zijn nodig ter voorkoming van een gedissemineerde vorm.

      Tabel 1. Behandeling van de vroege gelokaliseerde vormen van ziekte van Lyme

Antibiotica

Dosis volwassenen

Dosis kinderen

Behandelingsduur

1e keuze: Doxycycline1

100 mg 2x/d

4 mg/kg/d in 2 doses (max. 100 mg/dosis)

10 dagen2

2e keuze: Amoxicilline

500 mg 3x/d

50 mg/kg/d in 3 doses (max. 500 mg/dosis)

14 dagen3

3e keuze: Cefuroxim axetil

500 mg 2x/d

30 mg/kg/d in 2 doses (max. 500 mg/dosis)

14 dagen3

4e keuze: Macroliden4

Azithromycine5

  • 1g de eerste dag en vervolgens 500 mg/d gedurende 4 dagen of
  • 500 mg/d gedurende 7 dagen

Clarithromycine 500 mg 2x/d

20 mg/kg in één dosis de eerste dag, vervolgens 10 mg/kg/d in één dosis gedurende 4 dagen

15 mg/kg/d in 2 doses

5 of 7 dagen

14 dagen3

1 Contra-indicatie bij zwangerschap en kinderen jonger dan 8 jaar.

2 In de studies is er geen verschil tussen 10 of 14 dagen behandeling met doxycycline.

3 Sommige experten bevelen tot 21 dagen aan in geval van multipel erythema migrans, maar er zijn geen studies die de superioriteit ten opzichte van 14 dagen aantonen.

4 Bepaalde studies tonen een equivalente werkzaamheid, maar andere niet.

5 Er bestaan twee schema’s voor azithromycine maar deze werden niet vergeleken in klinische studies.