Community-acquired pneumonia: belang van sputumkwaliteit

Vanuit een pathofysiologisch perspectief is het eenvoudig een pneumonie te definiëren: het betreft een infectie van het longparenchym, waarbij ook de bekleding van bronchioli en bronchiën zijn betrokken. In de praktijk onderscheidt men ‘community-acquired pneumonia’ (CAP), een pneumonie die buiten het ziekenhuis is ontstaan, en nosocomiale pneumonie, ontstaan in het ziekenhuis of verpleeghuis. De reden van dit onderscheid is het verschil in verwekker(s), comorbiditeit en therapie.

De incidentie van CAP in de huisartsenpraktijk is 5-8 per 1.000 patiënten per jaar met een totale mortaliteit van 1%:

  • CAP treedt vaker op bij ouderen en ongeveer één op de tien patiënten wordt in een ziekenhuis opgenomen. Bij ouderen is de mortaliteit beduidend hoger. Daarmee is CAP één van de meest voorkomende infecties en pneumonie nog steeds één van de belangrijkste doodsoorzaken in België.
  • De medicamenteuze behandeling bestaat uit toediening van antibiotica. Veelal betreft het een empirische behandeling, aangezien de verwekker van de infectie doorgaans (nog) onbekend is op het moment dat therapie moet worden gestart.
Verwekkers

CAP wordt veroorzaakt door bacteriën en virussen. Zelfs met de meest uitgebreide diagnostische mogelijkheden wordt slechts bij 25-50% van de patiënten met een verdenking op CAP een pathogeen micro-organisme aangetoond. De meest frequente pathogenen zijn Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae en Haemophilus influenzae. Infecties met Legionella pneumophila komen in België slechts sporadisch voor. M. pneumoniae, L. pneumophila en Chlamydia pneumoniae werden tot voor kort omschreven als verwekkers van ‘atypische‘ pneumonie, dit in tegenstelling tot de ‘typische‘ pneumonie, veroorzaakt door S. pneumoniae. Het klinisch beeld van een typische pneumokokkenpneumonie wijkt echter vaak niet af van een atypische pneumonie. Influenzavirussen zijn frequente, seizoensgebonden verwekkers van CAP. Over de rol en frequentie van andere virale verwekkers van CAP is nog weinig bekend.

Laboratoriumdiagnostiek
  • Verschaffen van klinische informatie is heel erg belangrijk
  • Verhoogde BSE, WBC-aantal (met neutrofilie) en CRP blijken een sterk voorspellende waarde te hebben.
  • Sputumcultuur enkel en alleen als over een representatieve afname gaat. Een sputumstaal van goede kwaliteit kan dus een bijdrage leveren in de bepaling van de bacteriologische etiologie van de pneumonie. Het uitwerken van sputumstalen van slechte kwaliteit dient absoluut te worden vermeden vermeden. Daarom worden in het laboratorium ASM of Q-criteria gebruikt voor het scoren van de afname’s. Stalen met te veel plaveiselepitheel zonder aanwezigheid van polymorfonulceairen zullen verworpen worden voor cultuur. Virale en atypische verwekkers worden dan wel nog uitgewerkt indien gevraagd.
  • MultiplexPCRs voor respiratoire virussen hebben goede performantiekarakteristieken en zijn sensitieve en specifieke testen voor de snelle etiologisch diagnose van een ernstige CAP bij kinderen. Hier is echter (nog) geen terugbetaling voorzien. Wat ook met asymptomatische kolonisatie?
  • Atypische verwekkers:
    • Een betrouwbare diagnose van een C. pneumoniae infectie blijft moeilijk gezien het beperkt gamma van goed gestandaardiseerde en commercieel beschikbare diagnostische testen (3). Antigeendetectie heeft een suboptimale gevoeligheid (20-60%), maar goede specificiteit (95%). Real-time PCR is een veelbelovende techniek en kan in de nabije toekomst de referentietechniek worden maar is nog onder evaluatie.
    • Daar kweek van M. pneumoniae zeer omslachtig is (bifasisch medium in anaërobiose), en PCR nog niet tot de routine behoort, wordt meestal beroep gedaan op serologie bij de diagnosestelling. Klassieke technieken die in deze serologie gebruikt worden zijn complement binding en hemagglutinatie. Bij volwassenen zien we niet vaak een stijging van de Ig M antistoffen waardoor serologisch profiel vaak moeilijk te interpreteren is. In de nabije toekomst zullen we met labo Maenhout een PCR op keelwisser evalueren.
    • Opsporen van L. pneumophila antistoffen kan in het serum en antigenen (de bacterie zelf) in de urine. Kweek is omslachtig en niet zeer gevoelig. In de toekomst zullen vermoedelijk PCR testen de bovenhand nemen
Behandeling

Een mata-analyse uitgevoerd door Minerva EBM toont aan dat β-lactamantibiotica, met name amoxicilline, de eerste keuze zijn bij patiënten met niet-ernstige ‘community acquired’ pneumonie. Praktisch alle S. pneumoniae zullen hieraan gevoelig zijn, maar studies tonen aan dat deze behandeling niet inferieur is aan een behandeling met antibiotica actief tegen atypische verwekkers, zelfs bij bewezen Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae infectie. Bij bewezen infectie met Legionella spp. dient wel een aangepast antibioticum voor atypische verwekkers te worden aangewend. Deze bevindingen zijn relevant voor de eerste lijn, ook al gaat het over een aandoening die per jaar slechts zeven tot acht keer per duizend actieve patiënten gediagnosticeerd wordt in de Vlaamse of Nederlandse huisartspraktijk (meestal zonder radiologische bevestiging).

Bronnen:

  1. Linden MW van der. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. GP Westert, DH de Bakker, FG Schellevis (eds). Utrecht: NIVEL/RIVM, 2004.
  2. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Hak E, Lammers JW, Schneider MM, Hoepelman IM. The increase in pneumonia-related morbidity and mortality among adults in the Netherlands and possible explanations for it. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 1765-1769.
  3. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56: 109-114.
  4. Dol W. Bestrijding van Legionella. Infectieziektenbulletin 2004; 15: 132-133.
  5. https://www.minerva-ebm.be/nl/article/721
  6. Hopstaken et al. De waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek, BSE en CRP voor de diagnose pneumonie bij acute lage-luchtweginfectiesbronchitis. Huisarts en wetenschap 01/2004; 47(1):976-984.
  7. https://www.uzleuven.be/sites/default/files/Laboratoriumgeneeskunde/CAT_120515_pneumonie_0.pdf